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2024年8月30日欧洲腹黑病学会（ESC）年会公布了慢性冠脉详细征（CCS）惩处的最新指南，并同期在European Heart Journal上发表全文[1]。新指南对CCS进行了全面再行界说，并基于一系列最新议论收尾，提议诸多新的建议与更新践诺，涵盖从查验、会诊到提拔多个方面。咱们有幸邀请到复旦大学附庸中山病院钱菊英栽培长远领会CCS惩处新指南更新的中枢要点，共享重要信息，并就CCS血脂惩处指标以及惩处计谋的更新践诺进行了重心发达，从中不出丑出，刻下，前卵白编削酶枯草溶菌素kexin 9 型（PCSK9）扼制剂已经CCS相接降脂提拔达宗旨伏击计谋。钱菊英栽培栽培指出，2024 ESC CCS惩处指南的颁布不仅为临床医师提供了最新科学建议，还记号着CCS惩处理念一次飞跃。渴望改日能将CCS最新指南中的前沿认识、理念以及会诊与提拔建议融入临床实践，达到显贵镌汰心血处事件的风险，并最终已毕提高患者生活质料的指标。

新指南全新邃密化界说CCS，并拓宽了临床对其认识与惩处

CCS初次见于2019年ESC发布的对于CCS的会诊与惩处指南中，以描写冠状动脉疾病（CAD）在稳依期的临床阐述，尤其是在急性冠状动脉详细征（ACS）前后。CAD界说为心外膜动脉中，不管是遏制性照旧非遏制性动脉粥样硬化斑块积蓄的病理历程。基于更长远的病理生理学意会，2024年新指南对CCS给出了更全面的界说：“CCS是指由冠状动脉和/或微轮回的慢性病变引起的结构和功能十分导致的千般临床阐述或症状。这些十分可能引起一霎的、可逆的心肌需求与供血不屈衡，导致低灌输（缺血）。频繁（但不老是）是由于领路、姿色或其他压力引起的，阐述为心绞痛、胸部不适或呼吸贫困，未必也可能无任何症状。尽管慢性冠状动脉疾病在很长一段技巧内可能保合手领略，但常呈渐进性，并随时可能因ACS的发展而恶化。”

CCS病理生理历程较复杂，临床阐述千般化，对诊疗提议更高要求

从CCS主张的变更中，不出丑出学术界对CCS的意会正检朴单模子转向更为复发和动态模子。滥觞不雅念合计固定的，局部的、甩掉血流的冠状动脉骨干或中等大小的冠状动脉的粥样硬化性窄小是相通心肌缺血和缺血性胸痛（心绞痛）的必要要求。而当今合计CCS发生病理生理历程较为复杂（图1），冠状动脉骨干和微血管的十分均可诱发心肌缺血，致使曲直遏制性冠状动脉心绞痛（ANOCA）与非遏制性冠状动脉缺血（INOCA）患者中微血管功能/结构十分亦可导致心绞痛或缺血。此外，全身或冠状动脉外疾病也会对CCS发分娩生显贵影响。

图1. CCS复杂的病理生理机制

在临床实践中， CCS患者常见情形包括：1.伴有心外膜冠状动脉遏制性病变，有反复发作的压力诱发的心绞痛或缺血症状的患者。2.在无心外膜冠状动脉遏制性病变（ANOCA/INOCA）的情况下，由于心外膜血管舒张十分或微血管功能/结构改变引起心绞痛或缺血的患者。3.心肌梗身后或冠脉血运重建术后非急性期患者。4.患有缺血性或腹黑代谢源性非急性期心力缺少患者。5.无症状但在影像学查验中发现外膜冠状动脉病变的患者（图2）。患者病程多变，可能在CCS和ACS之间革新。而况CCS临床阐述千般，不总能平直响应引起心肌缺血的原因。举例，微血管功能十分性心绞痛（MVA）的症状可能与血管痉挛性或遏制性大中型动脉心绞痛相重复。因此，CCS会诊与提拔常面对较大挑战。

图2. CCS常见临床阐述

新风险评估模子与新的诊疗轨范赢得指南保举，以期改善CCS患者惩处

在疑似CCS患者初步会诊惩处中，指南建议使用新的风险评估模子来评估遏制性动脉粥样硬化性CAD发生的可能性。并使用突出数据来调整模子的预估收尾。同期，阿谀疑似CCS患者具体情况，保举收受无创性查验如计较机断层扫描血管造影（CCTA）、单光子辐照计较机断层扫描（SPECT）或正电子辐照断层扫描（PET）等或有创性查验如冠脉造影协助临床会诊。

在提拔方面，包括抗血栓、抗炎、他汀与PCSK9扼制剂等新式降脂药物等的愚弄，显贵提高了患者糊口率。而对于是否需要收受血运重建，指南保举在高风险遏制性CAD患者中，可详细考量，并阿谀患者偏好再作念决定。

新指南强调CCS患者属超高危风险东谈主群，并保举更严格的双血脂靶标

低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）与载脂卵白B（ApoB）等脂卵白是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的重要。强大循证左证阐述确诊ASCVD患者中，镌汰LDL-C水平与主要不良心血处事件（MACE）复发风险的镌汰密切关系，参考2019年ESC血脂惩处指南[2]，2024年新指南指出CCS患者超高危ASCVD风险东谈主群。因此，其LDL-C靶指标应为<1.4 mmol/L，且较基线镌汰幅度>50%（表1）。对于在接受最大耐受剂量他汀类药物提拔2年内出现第二次血处事件的患者，可洽商更低LDL-C指标值<1.0 mmol/L (40 mg/dL)。

表1. 新指南对CCS患者LDL-C靶指标值保举

尽管指南建议所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物以达到LDL-C指标，可是临床实践中大大量CCS患者单一他汀提拔难以达到指南保举的LDL-C靶指标值[3]。对于接受最大耐受剂量他汀相接依折麦布难以达宗旨CCS患者，指南保举赐与依洛尤单抗PCSK9单克隆抗体提拔（I，A），以进一步镌汰LDL-C水平，减少心血处事件发生（表2）。

表2. 新指南对PCSK9扼制剂降脂提拔保举

依洛尤单抗显贵镌汰LDL-C水平，逆转/领略斑块，显贵镌汰临床事件，是CCS患者相接降脂达宗旨伏击助推器

依洛尤单抗行为首个PCSK9扼制剂，因其新式作用机制，超卓降脂疗效，并显贵镌汰心血处事件风险，而赢得国表里多项泰斗指南与临床实践世俗认同。依洛尤单抗里程碑式议论FOURIER议论阐述，在领略型ASCVD患者（入组时，81%患者有ACS病史，13%患有PAD）中，依洛尤单提拔在他汀类药物提拔基础上进一步镌汰LDL-C水平达59%。饱和镌汰1.45 mmol/L（56 mg/dL），67%患者LDL-C达到1.0 mmol/L。主要至极镌汰15%，重要次要至极镌汰20%[4]。FOURIER-OLE议论阐述愚弄依洛尤单抗最长达8.4年仍能合手续强效镌汰LDL-C，且安全性雅致[5]。此外，多中心GLAGOV议论[6]与前瞻性YELLOW-Ⅲ议论[7]均阐述，依洛尤单抗能有用地领略/逆转领略型CAD患者斑块（图3）。从镌汰LDL-C、领略/逆转斑块到显贵镌汰临床心血处事件风险，依洛尤单抗领有完满的左证链，是临床CCS相接降脂达宗旨重要计谋。

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图3. 依洛尤单可有用领略/逆转领略型CAD患者斑块

简评与预测

总而言之，2024年ESC CCS最新惩处指南彰显了心血管疾病惩处界限的要紧向上，尤其在风险评估、会诊轨范以及提拔计谋的更新方面。依洛尤单抗因在镌汰LDL-C水普通面阐述超卓，还能领略/逆转斑块，并能显贵镌汰临床不良事件，而在CCS血脂惩处中占有伏击地位。跟着对CCS长远的意会和新提拔轨范的愚弄，咱们期待改日在镌汰心血处事件风险、提高患者生活质料方面取得更猛向上，促进心血管疾病拐点早日驾临。

钱菊英 栽培

复旦大学附庸中山病院副院长，心内科副主任，博士生导师，主任医师，栽培。国度放射与提拔临床医学议论中心实檀越任，上海心血管病临床医学中心副主任，上海放射与提拔临床医学议论中心认真东谈主，中华医学会心血管病学分会常委，中国医促会心血管病分会副主任委员，上海医学会心血管病分会主任委员，上海医师协会心血管内科医师分会副会长，欧洲腹黑病学会Fellow（FESC），好意思国腹黑病学院Fellow（FACC），亚太介入腹黑病学会Fellow（FAPSIC），上海市科委优秀学术带头东谈主，上海市医学领军东谈主才，上海市卫健委优秀学科带头东谈主。曾赢得上海市新长征突击手、上海市三八红旗头、上海市后生科技英才、上海市卫生系统银蛇奖、上海市卫生局先进责任者、上海市“十佳医师”等奖励及荣誉称呼，2016年赢得上海市五一办事奖章，2018年被评为中国“最好意思女医师”。《上海医学》杂志副主编。

参考文件：

[1] Vrints C， et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes[J]. European Heart Journal， 2024， 00: 1-123.

[2] Mach F， et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[J]. Eur Heart J， 2020， 41(1): 111-188.

[3] Ray K K， et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study[J]. Eur J Prev Cardiol， 2021， 28(11): 1279-1289.

[4] Sabatine M S， et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease[J]. N Engl J Med， 2017， 376(18): 1713-1722.

[5] O'donoghue M L， et al. Long-Term Evolocumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease[J]. Circulation， 2022， 146(15): 1109-1119.

[6] Nicholls S J， et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial[J]. JAMA， 2016， 316(22): 2373-2384.

[7] 黄丹， 廖玉华. ACC2023 热门速递: 降脂提拔与心血管保护[J]. 临床心血管病杂志， 2023， 39(4): 260-262.

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